아래 5가지 항목에 대하여 체크하여 주십시오.

• 귀하는 사정을 지연시키기가 어느 정도 어렵습니까?

  전혀다 어렵지 않다	약간 어렵다	보통 정도 어렵다	매우 어렵다	아주 매우 어렵다
  1	2	3	4	5

• 귀하가 원하기 전에 사정을 하는 경우는 어느 정도 입니까?

  거의 없다 또는 전혀 없다(0%)	절반 이하 (25%)	약 절반 가량 (50%)	절반 이상 (75%)	거의 항상 또는 항상 (100%)
  1	2	3	4	5

• 귀하는 아주 미미한 자극에도 사정하십니까?

  거의 없다 또는 전혀 없다(0%)	절반 이하 (25%)	약 절반 가량 (50%)	절반 이상 (75%)	거의 항상 또는 항상 (100%)
  1	2	3	4	5

• 귀하는 원하는 것보다 빨리 사정을 해서 스트레스를 느끼십니까?

  전혀 그렇지 않다	약간 그러하다	보통 정도 그러하다	매우 그러하다	아주 매우 그러하다
  1	2	3	4	5

• 귀하의 사정에 걸리는 시간으로 인하여 배우자가 불만족스러운데 대하여 어느 정도 신경이 쓰이십니까?

  전혀 그렇지 않다	약간 그러하다	보통 정도 그러하다	매우 그러하다	아주 매우 그러하다
  1	2	3	4	5

• * [조루증 자가진단 기준]
  • 8점 이하 : 정상
  • 9~10점 이하 : 잠재적 조루
  • 11점 이상 : 조루증